Ténosynovite de De Quervain : quand l'infiltration ne suffit plus

Une douleur vive sur le bord externe du poignet, exactement là où le pouce rencontre le poignet, qui s'emballe dès qu'on tourne une clé, qu'on saisit un verre ou qu'on soulève un bébé sous les aisselles — c'est le tableau classique de la ténosynovite de De Quervain. Fréquente chez les jeunes parents, les musiciens et les travailleurs manuels, cette pathologie répond souvent bien aux traitements conservateurs… mais pas toujours.

Anatomie : le 1er compartiment des extenseurs

Le poignet est organisé en six compartiments dorsaux dans lesquels cheminent les tendons extenseurs. Le premier compartiment, situé tout à fait en dehors sur le bord radial du poignet, contient deux tendons très importants pour le pouce :

• L'abducteur long du pouce (APL), qui écarte le pouce en dehors
• L'extenseur court du pouce (EPB), qui redresse la première phalange du pouce

Ces deux tendons partagent une même coulisse ostéo-fibreuse — une sorte de tunnel rigide formé d'un côté par la styloïde radiale (le relief osseux que l'on sent sur le côté externe du poignet) et de l'autre par un ligament annulaire épais. Dans ce tunnel, les tendons sont entourés d'une gaine synoviale, qui permet leur glissement fluide.

La ténosynovite de De Quervain est une inflammation de cette gaine et un épaississement de la paroi du tunnel qui finissent par coincer les tendons lors de leurs mouvements. Résultat : douleur, craquement, et parfois véritable blocage du pouce.

Causes et facteurs déclenchants

La ténosynovite de De Quervain survient dans des contextes très typiques :

• Les jeunes parents — c'est la cause la plus fréquente. Soulever un bébé en plaçant les mains sous les aisselles impose une forte sollicitation de l'APL et de l'EPB. La ténosynovite du post-partum est tellement connue qu'elle porte parfois le nom de « poignet des nouvelles mamans ».
• Les métiers manuels impliquant des gestes répétitifs de pince ou de préhension (couturières, coiffeurs, infirmières)
• Les musiciens jouant d'instruments à cordes ou à vent
• Les variantes anatomiques : certaines personnes ont une cloison fibreuse qui divise le premier compartiment en deux sous-tunnels, séparant l'APL de l'EPB. Cette variante anatomique, présente chez environ 30 % de la population, rend la pathologie plus difficile à traiter et la chirurgie plus délicate.

Symptômes et diagnostic

Le diagnostic de ténosynovite de De Quervain est avant tout clinique. Le patient décrit une douleur localisée sur la styloïde radiale, aggravée par les mouvements du pouce et du poignet. Deux éléments sont particulièrement utiles à l'examen :

• Le test de Finkelstein : le patient ferme le poing en repliant le pouce sous les autres doigts, puis fléchit le poignet vers le bas (en direction cubitale). Cette manœuvre étire brutalement les tendons dans leur coulisse enflammée et reproduit typiquement la douleur. Un test positif est très évocateur.
• La douleur à la palpation directe de la styloïde radiale et du trajet des tendons dans leur coulisse — on peut parfois sentir un épaississement, voire percevoir un craquement tendineux à la mobilisation.

L'échographie peut confirmer l'épaississement de la gaine et visualiser un épanchement péri-tendineux, mais elle n'est pas toujours indispensable pour débuter le traitement.

Traitement de 1re ligne

Dans la majorité des cas, le traitement conservateur suffit à résoudre la ténosynovite de De Quervain :

• L'orthèse de pouce-poignet (spica splint) : elle immobilise le pouce en position de repos et décharge les tendons. Elle doit être portée en continu pendant 4 à 6 semaines pour être efficace.
• Les anti-inflammatoires per os ou sous forme de gel, pour calmer l'inflammation aiguë
• La modification des activités : éviter les gestes déclenchants le temps que l'inflammation se calme
• L'infiltration de cortisone dans la coulisse du premier compartiment : c'est le traitement le plus efficace à court terme, avec un taux de succès de 60 à 80 % après une ou deux injections. La corticothérapie locale réduit rapidement l'inflammation et permet souvent une guérison durable.

Quand l'infiltration ne suffit plus

Malgré une prise en charge bien conduite, certains patients récidivent ou ne répondent pas de manière satisfaisante aux infiltrations. C'est le cas notamment lorsque :

• Deux ou trois infiltrations ont été réalisées sans résultat durable
• Le patient présente une cloison inter-tendineuse divisant le premier compartiment en deux sous-tunnels — dans ce cas, l'injection ne peut atteindre les deux tendons simultanément, et un seul des deux compartiments est traité
• L'épaississement de la paroi de la coulisse est trop important pour permettre une récupération spontanée
• Le patient a des contre-indications aux corticoïdes (diabète déséquilibré, allergie)

Dans ces situations, la chirurgie prend le relais avec d'excellents résultats.

Chirurgie : section de la coulisse sous WALANT

L'intervention chirurgicale consiste à sectionner le toit de la coulisse ostéo-fibreuse du premier compartiment, libérant les tendons de leur étranglement. C'est une opération simple, rapide (15 à 20 minutes) et très efficace.

Elle est réalisée en anesthésie locale WALANT (Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet) : pas d'anesthésie générale, pas de garrot, retour à domicile le jour même. Le patient est éveillé, peut bouger son pouce pendant l'intervention si besoin pour vérifier la libération complète des tendons.

Un point technique important : le chirurgien doit être attentif à la branche sensitive du nerf radial superficiel (branche de Wartenberg), qui chemine à proximité de la coulisse et peut être blessée si l'incision est mal conduite. Une cicatrice douloureuse ou un engourdissement persistant sur le dos du pouce après chirurgie peut signaler une lésion de cette branche. L'expérience du chirurgien dans ce secteur est donc un critère de choix important.

Récupération après chirurgie

La récupération après section de la coulisse de De Quervain est généralement rapide et simple :

• J0 à J5 : pansement protecteur, élévation de la main, mouvements doux du pouce encouragés dès J1
• J5 à J15 : cicatrisation de la peau, ablation des fils ou agrafes, début de la kinésithérapie si nécessaire
• 3 à 4 semaines : reprise des activités de la vie quotidienne sans contrainte
• 6 à 8 semaines : reprise complète des activités manuelles intenses et du sport

La kinésithérapie post-opératoire n'est pas systématique mais peut être utile pour les patients ayant une tendance à la raideur ou reprenant une activité physique intensive.