Épicondylite résistante : et si c'était en réalité un tunnel radial ?

Vous êtes traité depuis plusieurs mois — voire plusieurs années — pour une épicondylite latérale (tennis elbow). Vous avez essayé la kinésithérapie, les infiltrations de cortisone, le port d'une orthèse, et rien n'y fait. La douleur à l'extérieur du coude persiste. Avant de conclure à une épicondylite réfractaire, il faut éliminer un diagnostic souvent méconnu : le syndrome du tunnel radial.

Épicondylite et tunnel radial : deux pathologies très proches géographiquement

L'épicondyle latéral est le relief osseux saillant à la face externe du coude. C'est là que s'insèrent les muscles extenseurs du poignet. Quand ces tendons sont enflammés ou dégénérés, on parle d'épicondylite latérale ou "tennis elbow".

À quelques centimètres de là, le nerf radial pénètre dans le muscle supinateur par un passage anatomique étroit : l'arcade de Frohse. Lorsque cette arcade est épaissie ou fibreuse, elle peut comprimer la branche profonde du nerf radial (nerf interosseux postérieur) — c'est le syndrome du tunnel radial (STR).

Le résultat : une douleur identique en localisation à l'épicondylite, mais d'origine nerveuse et non tendineuse. Et donc, insensible à tous les traitements anti-inflammatoires et tendineux.

Comment distinguer les deux pathologies ?

Quelques éléments cliniques orientent vers le tunnel radial plutôt que vers l'épicondylite classique :

• La douleur est plus distale : elle est localisée non pas sur l'épicondyle lui-même, mais 3 à 4 cm en aval, dans la gouttière radiale de l'avant-bras
• La douleur est plus profonde, décrite comme une crampe ou une torsion dans l'avant-bras plutôt qu'une douleur superficielle du relief osseux
• Test de résistance à la supination : la douleur est reproduite ou aggravée quand on demande au patient de supiner l'avant-bras contre résistance (tourner la paume vers le haut contre une résistance) — parce que ce geste met en tension l'arcade de Frohse
• Test de l'extenseur du médius : l'extension du majeur contre résistance, coude tendu, déclenche la douleur
• Résistance aux traitements classiques : infiltrations répétées sans amélioration durable, kinésithérapie bien conduite sans résultat

La triade clinique de Haeger, utilisée par le Dr OCA en consultation, permet de confirmer la compression dynamique avec une bonne sensibilité.

Et les examens complémentaires ?

Comme pour toutes les compressions nerveuses dynamiques, le bilan standard est peu contributif :

• EMG : normal dans la plupart des cas, car la compression est intermittente
• IRM : peut montrer un œdème du muscle supinateur en cas de compression prolongée, mais souvent normale
• Radiographies : sans anomalie particulière
• Échographie : parfois utile pour visualiser l'arcade de Frohse, mais opérateur-dépendante

Le diagnostic reste donc essentiellement clinique. Un EMG normal ne permet pas d'éliminer un tunnel radial.

Le tunnel radial peut coexister avec une épicondylite

Un point important : les deux pathologies peuvent être associées chez le même patient. On parle de "double écrasement" (double crush syndrome). L'inflammation tendineuse de l'épicondylite peut favoriser localement la compression nerveuse, et réciproquement. Dans ces cas, le traitement doit s'adresser aux deux composantes.

Quelle prise en charge pour le tunnel radial ?

Traitement conservateur

• Éviction des gestes déclenchants (supination contrariée, port de charges en pronation)
• Kinésithérapie : mobilisation neurale du nerf radial, stretching du supinateur
• Infiltration péri-neurale à l'arcade de Frohse (résultats variables)

Traitement chirurgical

La libération chirurgicale de l'arcade de Frohse est indiquée en cas d'échec du traitement conservateur après 3 à 6 mois :

• Intervention sous anesthésie locale (WALANT), sans garrot, en ambulatoire
• Courte incision à la face externe de l'avant-bras proximal
• Section des structures fibreuses comprimant le nerf interosseux postérieur
• En cas d'épicondylite associée : allongement du tendon extenseur commun possible dans le même temps
• Reprise des activités légères en 3 à 4 semaines

Les résultats sont nettement meilleurs que ceux des traitements répétés pour épicondylite, dès lors que le diagnostic de tunnel radial est confirmé.